Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme en France, avec près de 60 000 nouveaux cas estimés chaque année. Lorsqu'un traitement curatif est indiqué, la prostatectomie radicale robotique représente l'une des options de référence. Parmi les approches disponibles, la technique Retzius-sparing suscite un intérêt croissant pour ses résultats fonctionnels postopératoires. Cet article présente les bases scientifiques de cette technique et les éléments qui peuvent guider la discussion en consultation.
Cancer de la prostate et chirurgie : un contexte épidémiologique important
Le cancer de la prostate occupe la première place des cancers masculins en France. Environ 80 % des cas sont diagnostiqués à un stade localisé, ce qui ouvre la voie à des traitements à visée curative. Parmi ceux-ci, la prostatectomie radicale, ablation chirurgicale de la prostate et des vésicules séminales, reste une option fréquemment discutée, notamment chez les patients dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans et dont la tumeur est confinée à la glande.
L'amélioration constante des techniques chirurgicales, notamment l'essor de la chirurgie assistée par robot, peut permettre de réduire la morbidité liée à l'intervention et d'améliorer les résultats fonctionnels, en particulier la récupération de la continence urinaire et la préservation de la fonction érectile.
Qu'est-ce que la prostatectomie radicale robotique (RARP) ?
La prostatectomie radicale assistée par robot (RARP) est réalisée à l'aide d'un système chirurgical robotique — le plus utilisé étant le robot da Vinci — qui amplifie les mouvements du chirurgien et offre une vision tridimensionnelle haute définition du champ opératoire. Le robot permet une dissection plus précise des structures anatomiques sensibles situées autour de la prostate : sphincter urétral, bandelettes neurovasculaires responsables de l'érection, col vésical. Cette précision accrue peut permettre, selon le profil du patient et les caractéristiques tumorales, de mieux préserver les structures impliquées dans la continence et la fonction sexuelle. La décision d'utiliser le robot et la technique exacte sont discutées en consultation au cas par cas. La RARP est aujourd'hui la voie d'abord la plus répandue pour la prostatectomie radicale dans les centres spécialisés, en raison de ses incisions réduites, d'une moindre perte sanguine et d'une récupération postopératoire généralement plus rapide qu'en chirurgie ouverte.
La technique Retzius-sparing : principe et originalité anatomique
L'approche Retzius-sparing (littéralement : « préservant l'espace de Retzius ») constitue une variante de la prostatectomie robotique, décrite pour la première fois par Galfano et al. Cette technique se distingue par la voie d'accès à la prostate.
Dans la prostatectomie classique, le chirurgien accède à la prostate en passant par l'avant, en ouvrant l'espace rétropubien dit « de Retzius », une zone anatomique située entre la face antérieure de la vessie et le pubis. Cette ouverture peut perturber des structures importantes pour la continence : les ligaments puboprostatiques, le plexus de Santorini, le fascia endopelvien et l'apron détrusorien.
Dans l'approche Retzius-sparing, le chirurgien accède à la prostate par voie postérieure, à travers le cul-de-sac de Douglas (poche rectovésicale), sans pénétrer dans l'espace de Retzius. L'ensemble du complexe antérieur — ligaments puboprostatiques, soutien vésical, fascia prépubien — est ainsi laissé intact.
Cette conservation anatomique peut permettre, dans certains cas, une récupération plus rapide de la continence urinaire en préservant les mécanismes de soutien du sphincter urétral. Le choix de cette approche est toujours discuté en consultation en fonction de l'anatomie pelvienne individuelle, du volume prostatique et des caractéristiques tumorales.
Avantages fonctionnels : continence urinaire et préservation de l'érection
Continence urinaire
L'incontinence urinaire postopératoire représente l'une des préoccupations majeures des patients candidats à une prostatectomie. La littérature scientifique suggère que l'approche Retzius-sparing peut être associée à une récupération plus précoce de la continence par rapport à l'approche standard.
En préservant l'espace de Retzius, la technique maintient intact le mécanisme de soutien urétral antérieur, ce qui peut contribuer à une meilleure retenue urinaire dès la dépose de la sonde. Il convient cependant de noter que les résultats individuels varient selon l'anatomie de chaque patient, l'expérience du chirurgien et les caractéristiques de la tumeur.
Préservation des bandelettes neurovasculaires
La prostate est entourée de faisceaux nerveux délicats, les bandelettes neurovasculaires, qui jouent un rôle dans la fonction érectile. Lors d'une prostatectomie avec préservation bilatérale des bandelettes, le chirurgien s'efforce de disséquer ces structures avec le maximum de précision pour en maintenir l'intégrité.
La technique Retzius-sparing peut, selon l'indication oncologique et la localisation tumorale, faciliter cette dissection par l'approche postérieure. La décision de préserver les bandelettes, totalement, partiellement, ou de les sacrifier, dépend du risque de marges positives, c'est-à-dire du risque de laisser des cellules cancéreuses en bordure de la pièce opératoire. Ce choix est systématiquement discuté avec le patient en consultation préopératoire.
Données cliniques publiées (2020–2025)
La technique Retzius-sparing a fait l'objet d'un nombre croissant d'études comparatives et de méta-analyses au cours des dernières années.
Une méta-analyse publiée en 2025 (Gong et al., Frontiers in Oncology, portant sur 9 études) a mis en évidence que l'approche RS-RARP s'associait à des taux de continence significativement plus élevés à 1 mois, 3 mois et 6 mois par rapport à la prostatectomie robotique standard. À 12 mois, les différences tendaient à s'atténuer, suggérant que la principale fenêtre de bénéfice est la récupération précoce.
Ces résultats sont cohérents avec les données présentées à l'AUA Annual Meeting 2025, où une étude multicentrique portant sur 1 155 prostatectomies (Cornell/Georgetown) a retrouvé un odds ratio de continence à 3 mois de 3,82 en faveur de l'approche Retzius-sparing par rapport à la technique standard, avec un avantage persistant à 20 mois.
Sur le plan oncologique, les données disponibles ne montrent pas de différence significative en termes de récidive biochimique entre les deux approches. Cependant, plusieurs études signalent un taux légèrement plus élevé de marges chirurgicales positives au niveau antérieur avec la technique Retzius-sparing, un point important pris en compte dans la sélection des candidats à cette approche. Ces éléments sont intégrés à la discussion en consultation pluridisciplinaire.
La technique est d'apprentissage plus exigeant que la voie standard, ce qui souligne l'importance du volume opératoire et de l'expertise du chirurgien dans l'obtention de résultats optimaux.
Pour qui cette technique peut-elle être envisagée ?
L'approche Retzius-sparing peut être discutée en consultation pour des patients présentant :
- Un cancer de la prostate localisé, sans extension extracapsulaire certaine
- Une tumeur dont la localisation (postérieure ou postérolatérale) est compatible avec une marge chirurgicale sécurisée par voie postérieure
- Une préoccupation importante concernant la récupération fonctionnelle (continence, érection)
- Une anatomie pelvienne favorable à cette approche
En revanche, certaines situations peuvent conduire à préférer l'approche antérieure classique : tumeurs à risque de marges positives en antérieur, volume prostatique très important, antécédents de chirurgie pelvienne, ou localisation tumorale apicale antérieure. Ces éléments sont évalués lors de la consultation et s'appuient sur l'IRM prostatique préopératoire, recommandée par l'AFU avant toute biopsie.
Déroulement et suivi postopératoire
La prostatectomie robotique est réalisée sous anesthésie générale. L'intervention dure généralement entre 2 et 4 heures selon la complexité anatomique. L'hospitalisation est habituellement courte, de l'ordre de 1 à 3 jours selon les centres et le profil du patient.
En postopératoire immédiat, un cathéter urinaire est maintenu pendant une durée variable (en général 5 à 10 jours) pour permettre la cicatrisation de l'anastomose urétrovésicale. Des exercices de rééducation périnéale (kinésithérapie) peuvent être proposés pour faciliter la récupération de la continence.
Le suivi oncologique comprend un dosage du PSA à intervalles réguliers (généralement à 3, 6 et 12 mois, puis annuellement). L'objectif est d'obtenir un PSA ultrasensible indétectable, signe d'une exérèse complète. En cas de récidive biologique, des traitements complémentaires (radiothérapie de rattrapage, hormonothérapie) peuvent être envisagés selon les recommandations de l'AFU.